Solicitud de Familia Recurso     
Cuidado Sustituto/Temporero     Riesgo Legal    SWAN     Parentesco     Médicamente Frágil      
Infante Privado 
	Solicitante A	Solicitante B	
Nombre (Último, Primero, Medio – Incluir apellido de soltera y todos los alias)	
		
Fecha de nacimiento			
Número de seguro social			
Sexo / Identidad / Expresión de Género			
Raza/Origen étnico			
Lugar de nacimiento (Ciudad, Estado)			
Teléfono de casa			
Teléfono del trabajo			
Teléfono móvil			
Dirección de correo electrónico			
Dirección postal		
Condado		
Municipio		
Distrito escolar		
Escuela primaria		
Escuela intermedia		
Escuela secundaria		
Cuánto tiempo llevas viviendo en tu dirección actual?			

Enumere las direcciones anteriores y las fechas de ocupación de los últimos diez años. (Adjunte páginas adicionales si es necesario):

Solicitante A
Dirección	Fechas & Periodo de tiempo	

		

Solicitante B
Dirección	Fechas & Periodo de tiempo	

		

HISTORIA MARITAL
Seleccione cuál describe mejor su situación actual:
____ Soy soltero, vivo solo y sin relación significativa en la actualidad.
____ Soy soltero, vivo solo, pero actualmente tengo uno relación significativa.
____ Vivimos juntos, pero no legalmente casados.
	Fecha en que comenzó a cohabitar_______________
____ Estamos legalmente casados.
	Fecha / Lugar de matrimonio________________________________________
	Si está casado menos de un año, la fecha comenzó a salir___________________________

Por favor proporcione información sobre matrimonios pasados o relaciones personales.  Diakon require copias de todos los certificados de matrimonio, decretos de divorcio y certificados de defunción.
Solicitante A 			Marque aquí si no aplica 

Nombre del ex-cónyuge / pareja	Fecha de casado / juntos	Fecha de divorcio / separación	

			

Solicitante B			Marque aquí si no aplica 

Nombre del ex-cónyuge / pareja	Fecha de casado / juntos	Fecha de divorcio / separación	

			
			
Si actualmente está casado, ¿ha tenido alguna separación?   Sí     No  

Fecha y duración de la separación______________________________________________________
COMPOSICIÓN DEL HOGAR 
Incluya a todas las personas que residen en su hogar, incluidos los niños, otros parientes, huéspedes, etc. Se requiere verificación de antecedentes penales para todos los miembros del hogar mayores de 18 años.

Nombres de todos los miembros del hogar (Por favor adjunte páginas adicionales si es necesario.)

Nombre	Fecha de Nacimiento	Edad	Biológico o Adopción	Número de seguro social	Sexo/
Expresión de género	Relación con el solicitante	

							

							

							

							

							

Nombres de otros niños que no viven en el hogar.  (Por favor adjunte páginas adicionales si es necesario.)

Nombre	Fecha de Nacimiento	Edad	Biológico o Adopción	Número de seguro social	Sexo/ Expresión de género	Relación con el solicitante	

							

							

							

							

							

VERIFICACIÓN DE EMPLEO E INGRESOS

	Solicitante A	Solicitante B	
Ocupación			
Empleador actual			
Horario (días / horas)			
Dirección			
¿Cuánto tiempo has estado con tu empleador actual?			
Salario anual actual o salario por hora			

Historial de empleo – Enumere todos los trabajos que ha mantenido en los últimos 10 años.  Por favor explique cualquier periodo en el que no haya trabajado en la historia de empleo.  Use una hoja de papel separada si es necesario.

Solicitante A
Empresa	Dirección	Fechas de empleo + salario por hora o anual	

			

Solicitante B
Empresa	Dirección	Fechas de empleo + salario por hora o anual	

			

HISTORIAL DE EDUCACIÓN

	Solicitante A	Solicitante B	
	SI	NO	SI	NO	
Ultimo grado completado?					
Te graduaste de la secundaria?					
Si no, obtuviste un GED?			

Por favor enumere cualquier educación post secundaria.  Incluya certificaciones, cursos universitarios, o títulos obtenidos.
Solicitante A 
Tipo de certificación, cursos universitarios, títulos	Fechas 	

		

Solicitante B 
Tipo de certificación, cursos universitarios, títulos	Fechas 	

		

HISTORIAL MILITAR

Marque aquí si no aplica          Solicitante A         Solicitante B   
Si es así, complete lo siguiente:
	Solicitante A	Solicitante B	
Rama			
Fechas a / desde			
Tipo de descarga			
Serviste servicio activo?	SI	NO	SI	NO	
Viste combate?	SI	NO	SI	NO	

RELIGION/CULTURE INFORMATION

	Solicitante A	Solicitante B	
Información de religion/denominación 			
Aproximadamente cuántas veces al mes asistes al servicio /actividades			

	Muy Importante	Moderadamente	Ligeramente	No Importante	
¿Qué tan importante es que un niño comparta tu religión?					
¿Qué importancia tiene la religión en tu hogar?					
¿Llevarás al niño adoptivo a tu iglesia?   Si     No  
¿Llevarás al niño adoptivo a la iglesia del niño?  Si    No  

HISTORIAL DE LA CUSTODIA DE NIÑOS Y CONSEJERÍA 

	Solicitante A
	Solicitante B	
¿Ha perdido en algún momento la custodia de un niño?			
¿Compartes custodia con otro padre?			
¿Se ha colocado a alguno de sus hijos en un hogar sustituto/cuidado alternativo?			
¿Alguno de sus hijos ha recibido consejería?			
¿Alguno de sus hijos ha tenido problemas de abuso de sustancias?			

Si alguna respuesta es afirmativa, por favor explique brevemente_______________________________
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INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES

	Solicitante A	Solicitante B	
	SI	NO	SI	NO	
¿Alguna vez ha sido arrestado, acusado o condenado por un delito que no sea una infracción de tránsito menor?					
¿Alguna vez tuvo una orden de Protección contra el Abuso (PFA) en su contra o fue nombrado perpetrador en un PFA?					
¿Ha sido investigado, arrestado, acusado o condenado por un delito relacionado con el abuso o el descuido de niños?					
¿Alguna vez ha estado involucrado con una agencia de bienestar infantil?					

Si alguna respuesta es afirmativa, por favor explique.  Identificar el condado involucrado para la pregunta de la agencia de bienestar infantil.
Solicitante A	
Fecha del incidente	Descripción del incidente	

		
Solicitante B
Fecha del incidente	Descrición del incidente	

		

HISTORIA DE LA SALUD MENTAL
La participación actual o pasada con cualquier tipo de asesoramiento, terapia o rehabilitación no necesariamente descalifica a una persona como padre sustituto o adoptivo.  Sin embargo, esta es una área que requiere mayor discusión durante el proceso de solicitud.  En el caso de la participación o historial psicológico de cualquier tipo, Diakon también puede solicitar una evaluación psicológica y / o una referencia de un terapista.

	Solicitante A	Solicitante B	
	SI	NO	SI	NO	
¿Alguna vez ha recibido asesoramiento o servicios de salud mental?					
¿Alguna vez ha tenido una hospitalización con fines de salud mental?					
¿Alguna vez has estado en un programa de recuperación de drogas / alcohol?					
¿Con qué frecuencia usted consume alcohol? (diario, semanal, mensual, no consume alcohol)			
¿Aproximadamente cuántas bebidas alcohólicas consume?			
¿Alguna vez ha tenido un problema de dependencia de drogas ilegales?					
¿Alguna vez te han diagnosticado una enfermedad de salud mental?					
¿Alguna vez ha tomado medicamentos para una enfermedad relacionada con la salud mental?					
De niño, ¿alguna vez abusó o fue víctima de algún tipo de abuso? (físicamente, sexualmente, emocionalmente)					
Si respondió SI a cualquiera de las preguntas anteriores, ¿recibió ayuda profesional?					
¿Ha experimentado algún cambio significativo en su vida durante el último año (parto, fallecimiento de un ser querido, enfermedad, divorcio, pérdida de empleo)?					
¿Actualmente tiene problemas conyugales o familiares?					
¿Fuiste criado por alguien más que tus padres biológicos?					
¿Alguna vez estuvo bajo el cuidado de alguien fuera del hogar?					

HISTORIAL MÉDICO
Se requerirá que los solicitantes se sometan a una prueba física y de tuberculosis para ser aprobados como una familia recurso.  Si alguien en su hogar tiene un problema de salud, una condición que lo incapacite o uno enfermedad contagiosa, explíquelo.

		¿Bajo el cuidado del doctor?	
Miembro de la familia	Tipo/Nombre de la condición	SI	No	

				

				

Enumere los medicamentos recetados tomados por cualquier miembro de la familia.
Miembro de la familia	Medicamentos recetados	Razón	

			

			

Describa las restricciones de movilidad o actividad física para cualquier miembro de la familia.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fumas?	Solicitante A   Si    No  	  	Solicitante B   Si   No 

Si es así, ¿cuánto?	Solicitante A _______________	Solicitante B ______________

Fumas dentro de tu casa?    Si   No  

INFORMACIÓN SOBRE SU CASA

	SI	NO	
¿Eres dueño de tu casa?			
¿Te has mudado en el último año?			
¿Ha residido en otro estado desde que cumplió 18 años de edad?			
¿Cuánto tiempo has vivido en tu casa actual?			
¿Tienes agua de pozo?			

Si tiene agua de pozo, se require una prueba de potabilidad del agua para E.Coli y coliformes antes de las aprobación, y el agua debe analizarse anualmente.

Verifique el tipo de hogar y vecindario en el que vive:
Casa Sola 	Casa doble    Casa móvil   	Fila de casas   	Apartamento 

Descripción de la casa: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Rural  	Suburbano    	    Urbano    

Descripción del barrio: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	1	2	3	4	Otro	
Número de niveles de ocupados, incluyendo sótano, ático terminado						
Número de habitaciones						
Cantidad de baños						
Número de teléfonos que funcionan						
Número de detectores de humo						
Número de detectores de monoxido de carbono						

Ubicación de la lavadora / secadora		
Tipo de sistema de calefacción		
Fuentes de calefacción adicionales (calentadores portátiles / estufas)		

¿Guardas alguna bebida alcohólica en tu casa?   Si     No  
¿La bebida es accesible para niños / adolescentes?	    Si     No  
Descripción del área de almacenamiento de alcohol__________________________________________
¿Se almacenan los medicamentos en áreas accesibles para niños/adolescentes?    Si      No  
Descripción del área de almacenamiento de medicamentos.___________________________________
¿Se almacenan los productos químicos/productos de limpieza en áreas accesibles para niños / adolescentes?    Si      No  
Descripción del área de almacenamiento de productos químicos/productos de limpieza. ____________ __________________________________
Por favor, enumere cualquier arma guardada en su casa (i.e. pistolas, rifles, arcos, ballestas, cuchillos de caza, espadas, etc.)
Tipo y número	Propósito	Lugar de almacenamiento / Tipo de almacenamiento	

			

¿Tienes un permiso de portar armas ocultas?   En caso afirmativo, proporcione una copia a Diakon.
Solicitante A   Si    No    	       Solicitante B   Si   No 

ANIMALES DOMÉSTICOS

Nombre Edad	Raza	Historial de  agresión/ataques?	¿Al día en la vacunación contra la rabia?	
		SI	NO	SI	NO	

						

CUIDADO DE NIÑOS / CUIDADO SUSTITUTO

¿Con qué frecuencia usas cuidado sustituto?________________________________________________

Enumere las personas ADULTAS en las que usted confía para proporcionar supervisión a los niños.  Incluya nombre, edad, número de teléfono, dirección, relación.

Nombre	Edad	Dirección	# Teléfono 	Relación	

					

¿Cuál es la probabilidad de que requiera una guardería para los niños colocados en su hogar?
____________________________________________________________________________________

DIRECCIONES
Por favor liste las direcciones para llegar a su casa.  Describa claramente la forma más fácil de llegar a su hogar en automóvil desde la oficina donde se procesa su solicitud.  Por favor adjunte páginas adicionales si es necesario.
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
REFERENCIAS
Enumere cuatro referencias (1 familiar / 3 no familiares) que le conocen desde hace varios años.  Por favor informe a sus referencias que recibirán una carta de referencia de Diakon.  Su cooperación acelerará el proceso de solicitud y aprobación.

*Incluya la dirección postal COMPLETA (dirección, ciudad, estado, código postal).

Nombre	Dirección	Dirección de correo electrónico	Número de teléfono	Relación	Años conocidos	

						

						

						

						

AFILIACIÓN DE AGENCIA

	Solicitante A	Solicitante B	
	SI	NO	SI	NO	
¿Alguna vez ha solicitado ser un padre de crianza temporero o adoptivo en otro agencia?					
¿Su aplicación sigue activa?					
¿Alguna vez ha solicitado ser un padre de crianza temporero o adoptivo a través de Diakon?					
¿Su aplicación sigue activa?					

En caso de que haya contestado “Si” a cualquiera de las preguntas anteriores, indique las fechas, la ubicación de la agencia y los resultados.
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FIRMA DE LOS SOLICITANTES

Autorizo/Autorizamos a Diakon Adoption & Foster Care a realizar consultas relacionadas con los antecedentes penales di mi/todos/los miembros de nuestro hogar, órdenes de Protección contra el Abuso, divorcios, quiebras, verificaciones de crédito o cualquier otro tipo de consulta que se considere necesaria en conjunto con la información provista en esta solicitud.  Toda la información contenida en esta solicitud se declara como una verdadera representación de los hechos y cualquier declaración falsa intencional de esta información podría resultar en desaprobación.

La información contenida en esta solicitud se mantiene en estricta confidencialidad por parte de la agencia.  

Este formulario es simplemente una declaración de intención y puede ser retirado por el (los) solicitante(s) en cualquier momento.

La presentación de esta solicitud no garantiza la colocación de un niño en nuestro hogar para fines de adopción o cuidado sustituto.

Solicitante A___________________________________________ 		Date ___________________

Solicitante B __________________________________________		Date ___________________